נשים רבות סובלות מדימום וסתי מוגבר, הפוגם באיכות חייהן ובתפקודן בימי הווסת. להלן שאלון המסייע לקבוע האם את חווה מצבים המצביעים על דימום וסתי כבד. השאלון נוסח בעקבות דיונים בקבוצות מיקוד, שבהן נדונו השפעתם של דימום וסתי כבד או לא סדיר על חייהן של נשים. אם השבת "כן" על יותר משאלה אחת, ייתכן ואת סובלת מדימום וסתי כבד ודרושה בדיקה נוספת.